“医术牛，服务赞！”中秋当天，东莞洋乌社区卫生服务站黎黎家庭医生团队收到了来自患者徐阿姨（化名）送来的感谢信与锦旗。

锦旗承载了患者的信任，见证了医务工作者，为人民服务的初心，也是大朗镇社区卫生服务中心（以下简称“中心”）持续推进优质健康服务工作走深走实的缩影，近年来。该中心通过提供一站式服务，进行全周期管理等，打好医防融合组合拳，为大朗居民提供全生命周期健康管理服务。

量身定制治疗方案，医疗团队获患者点赞

事情还要从几个月前说起，5月21日，徐阿姨因身体乏力，精神不好过来就诊，就诊过程中徐阿姨表示，自己看东西模糊，身体消瘦合并睡眠不好易受惊吓，这些情况引起了黎黎医生的警惕，这很可能是糖尿病的前兆症状。结合临床经验，黎黎为徐阿姨作进一步检查，结果显示空腹血糖15.6mmol/L，远超正常值的3.9~6.1mmol/L，徐阿姨被诊断为二型糖尿病。

在治疗初期，徐阿姨的血糖非常顽固，身体还多次出现了药物不良反应，她也因疾病的反复陷入了深深的焦虑和抑郁中。

为了更好帮助徐阿姨控制血糖，黎黎根据徐阿姨身体状况，为其量身定制“饮食控制+运动疗法+药物治疗+心理辅导+自我检测”五驾马车治疗方案，同时借助微信时刻关注徐阿姨的血糖变化，并与她进行细致的病情沟通，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

通过三个月的综合管理，徐阿姨的血糖水平得到有效控制，各项指标基本趋于正常，视力模糊、手脚麻木等症状也减轻了，生活质量显著提升。这一变化，让徐阿姨喜出望外，对黎黎医生及站点医护团队充满了感激，为此，她特意准备锦旗表达内心谢意。

“幸亏遇到你们，我才知道自己患上了糖尿病。感谢你们，帮我及时发现、及早干预，要不然以后要遭罪了，谢谢你们。”送锦旗时候，徐阿姨激动地说。

优化服务流程，让患者享受一站式健康管理服务

徐阿姨的故事，是对洋乌站点医务团队工作的肯定，也是大朗镇社区卫生服务中心持续推进优质健康服务工作走深走实的一个缩影。据悉，为全面加强慢性病全周期健康管理，满足居民对慢性病就医的多样化需求，中心以家庭医生签约为抓手，以老年人、慢性病患者等重点人群健康管理为突破口，从门诊建设、服务建设、团队创建、质效提升等方面积极探索慢病管理新路径。

同时为更方便照顾老高糖重点人群，中心重新调整门诊布局，将慢病干预门诊与家庭医生签约区有机结合，迁至一楼，老年患者就诊减少了上下楼的不便，轻松就诊。

此外，中心通过优化服务流程，实行5+N医防融合综合管理模式，将诊前健康管理、家庭医生签约、辅助检查、健康宣教等环节有机地嵌入到慢病干预门诊服务流程中，让高血压、糖尿病等慢性病患者在这个区域能够享受“诊前、诊间、诊后”一站式健康管理服务。

改组家庭医生团队，提供全生命周期健康管理

今年，中心以全新标准改组家庭医生团队，组建了由“全科医生、护士、公卫医师、药剂师”等医务人员组成的复合型团队，将基本医疗、公共卫生服务和家庭医生签约服务进行良性融合，以提供更具灵活性、多样性、连续性和协同性的特色诊疗服务。

为持续深化慢性病患者健康管理，中心组建了19支慢病自我管理小组深入社区，开展慢性病患者健康指导，通过搭建慢性病患者交流的平台，帮助慢性病患者学习、理解、掌握相关健康知识，以提高慢性病患者自我管理能力。目前已累计开展健康宣讲活动109场。

“中心积极开展慢性病宣教活动，通过入户宣教、集中讲座、宣传活动、网络推送及诊前宣教等形式，强化宣传引导，将科学健康的生活理念普及大朗居民，引导大家养成健康生活方式。”中心相关负责人表示，下来，中心将继续努力，不辜负患者的期待与信任，不辜负自己的职责与使命，继续完善慢病管理服务机制，打好医防融合组合拳，为居民提供全生命周期健康管理服务。