东莞市医疗保障局关于印发《东莞市医疗保障办法实施细则》的通知
各医疗保障分局、松山湖社会事务局，各参保单位：
为贯彻落实《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号），我局制定了《东莞市医疗保障办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
东莞市医疗保障局
2023年12月29日
第一条 为贯彻落实《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号，以下简称《办法》），结合国家、省医疗保障经办管理有关规定及本市实际，特制定本实施细则。
第二条 用人单位和个人按照下列规定办理职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）及职工大额医疗费用补助（以下简称“大额补助”）参保、缴费、变更等手续：
（一）用人单位应自成立之日起30日内，向医保费征收部门办理缴费登记手续，医疗保障经办机构根据医保费征收部门提供的缴费登记信息办理参保登记。用人单位应每月向医保费征收部门申报并按时足额缴纳医保费；
（二）灵活就业人员应携带本人有效身份证件、广东省就业登记证明或个体工商户营业执照等资料向医保费征收部门办理缴费登记手续，医疗保障经办机构根据医保费征收部门提供的缴费登记信息办理参保登记；
（三）本市领取失业保险金期间的失业人员、办理伤残退休手续的一至四级工伤伤残职工由市人力资源和社会保障部门每月按规定办理缴费登记手续，并逐月从相应的社会保险基金中足额支付医保费。市退役军人事务部门应及时向医保费征收部门为符合条件的退役军人统一办理缴费登记手续，并按照规定足额缴纳医保费；
（四）《办法》实施前以城乡居民身份纳入职工医保保障范围的人员（以下简称“划转人员”）缴费、停保等手续由所属村（居）民委员会负责办理。划转人员停保的，重新参保应按照《办法》第二章有关规定办理。
参保人发生服兵役、服刑、离职、不再以灵活就业人员身份参保等情形的，应由用人单位、本人或其直系亲属向医保费征收部门办理参保缴费登记暂停手续。参保人因死亡、出国定居、转出等原因终止参保关系的，由用人单位、本人或其直系亲属向医保费征收部门办理参保缴费登记终止手续。
用人单位发生吊销营业执照、责令关闭、撤销等情况的，应及时向医保费征收部门办理注销参保缴费登记手续。用人单位或参保人信息发生变更的，应履行申报信息变更义务，由用人单位、本人（或委托代办人）凭相关材料及时向医保费征收部门申请变更；未及时变更参保信息，影响参保人正常享受医疗保险待遇的，由用人单位或参保人承担相应责任。
第三条 选择参加统账结合职工医保的单位可为全部或部分人员选择不建立个人账户。选择不建立个人账户的，以职工医保缴费基数的5.7%按月征收，其中用人单位以缴费基数的5.2%缴纳（含生育保险缴费费率0.7%），个人以缴费基数的0.5%缴纳。用人单位及个人缴纳的职工医保费全部纳入职工医保统筹基金。
第四条 用人单位及参保人中断缴费的，按照下列情形处理：
（一）用人单位未按时足额缴纳医保费的，按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定，由医保费征收部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款；
（二）符合《办法》第二十四条第（二）、（三）、（四）项情形的参保人，以个人身份按照规定一次性补足所有中断月份的医保费；
（三）中断缴费3个月（含）以内办理补缴的，中断期间的医疗保障待遇由本市医疗保障基金按照规定予以支付；中断缴费3个月以上的，视为重新参保，按照新参保人员有关规定享受医疗保险待遇，并重新计算连续参保缴费时间；
（四）补缴费用中按照规定应划入个人账户的部分，在补缴费用到账后的次月一次性划拨。
第五条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保申报和缴费方式按照下列规定执行：
（一）以村（居）委会（含村民委员会、经济联合社、农村股份合作社、村民小组、新型社区等，下同）为参保单位参加居民医保的人员，持本人有效身份证件等资料向所属村（居）委会办理参保登记手续，由村（居）委会代收代缴居民医保费；
（二）本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生以及在本市托幼机构、义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍学生参加居民医保的，由所在学校统一组织办理参保登记手续，学校代收代缴居民医保费；
（三）符合中途参保条件申请参加居民医保的人员，本年度内可持有效身份证件等资料向所属村（居）委会或学校办理中途参保登记手续；
（四）非本市户籍人员在本年度新办理本市居住证的，按照《办法》第二十条第（三）项规定执行，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费后，自缴费次月起可按照规定享受居民医保待遇。在《办法》实施前已办理本市居住证的人员，可于2024年12月前按照2024年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至2024年12月的居民医保费后，自缴费次月起按照规定享受居民医保待遇。
符合居民医保参保条件的人员，也可以个人身份通过粤医保小程序、国家医保服务平台APP、广东医保服务平台网上服务大厅、广东政务服务网办理参保登记手续。
第六条 已办理本市居民医保参保登记手续的参保人，下一医保年度续保按照以下情形办理：
（一）以村（居）委会或学校为参保单位的参保人，无需重新办理参保登记手续，每年9月至12月由所属村（居）委会或学校代收代缴下一年度居民医保费，参保人应确保银行扣费账户正常使用及余额充足；
（二）以个人身份参保的参保人，无需重新办理参保登记手续，每年9月至12月自行通过“粤税通”小程序办理缴费手续；
（三）已办理居民医保按年缴费的参保人，中途因户籍迁出本市、就业、服兵役、服刑、转学到异地、参加其他统筹地区居民医保等情形，不再参加下年度居民医保的，应自行向属地村（居）委会或学校办理参保关系暂停手续。参保人因死亡、出国定居等情形，不再参加下年度居民医保的，应自行向属地村（居）委会或学校办理终止参保关系手续。未及时办理暂停或终止参保手续的，将继续按照本条第（一）项规定进行扣费续保。
第七条 职工医保参保人在医保费征收部门系统自行申报时重复缴纳或错误缴纳医保费、或发生其他符合国家、省规定退费情形，导致多收参保单位医保费的，持本人有效身份证件、银行账户等资料向医保费征收部门申请办理退费。
居民医保参保人缴纳下一年度居民医保费后，未进入待遇享受期（即当年9月至12月的集中缴费期）前，符合死亡、重复缴费、参加职工医保、在其他统筹地区重复参加居民医保等情况的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费（退回多缴时间段的个人缴费）。在待遇享受期开始后（即缴费次年1月1日起），暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。
第八条 职工医保参保人按照规定转移职工医保关系时，转入我市的，其职工医保缴费年限累计计算为统账结合职工医保缴费年限；转出我市的，其职工医保缴费年限按照职工医保实际缴费月数累计计算。
第九条 达到法定退休年龄且确定本市为其职工医保退休后待遇享受地的职工医保参保人，达到法定退休年龄当月的25日前按照以下规定向医疗保障经办机构办理职工医保退休确认手续：
（一）达到法定退休年龄前曾参加统账结合职工医保（含《办法》第五十八条规定纳入统账结合职工医保缴费年限的险种）的，可选择统账结合职工医保为退休后待遇享受险种；
（二）按照规定选择单建统筹职工医保或统账结合职工医保为退休后待遇享受险种，一经确认不得变更；
（三）达到规定缴费年限的参保人，应向医保费征收部门办理对应险种停缴手续，次月起停止缴纳对应险种的医保费；
（四）未达到规定缴费年限的参保人，可以在办理医保退休确认手续的同时选择办理按月缴费或一次性缴纳至规定缴费年限；选择继续按月缴费的参保人，于当月内到医保费征收部门办理退休状态变更或相关缴费手续；选择一次性缴费的参保人，向医疗保障经办机构办理一次性缴费手续后，于当月向医保费征收部门完成缴费；选择一次性缴费的，缴费基数及缴费费率按照《办法》第二十二条第（二）项规定执行，如一次性缴费月份中有阶段性降费政策，在政策有效期内按照阶段性降费费率执行；
（五）未按时办理职工医保退休确认手续的，按照在职人员标准缴纳医保费，缴费差额不补退。未按时办理职工医保退休确认手续，影响参保人正常享受医保待遇的，由参保人承担相应责任。
第十条 年度最高支付限额是指医保年度内基本医疗保险基金及大病保险资金支付参保人医疗费用的总额，包括住院（含参照住院待遇支付的医疗费用）、门诊特定病种、普通门诊（含居民生育门诊），不包括职工生育医疗费用。
年度最高支付限额与参保人连续缴费时间挂钩，住院统筹支付费用、门诊统筹支付费用纳入年度最高支付限额累计计算。年度最高支付限额为参保人医保年度内一次或多次住院、门诊由基本医疗保险基金及大病保险资金按照规定累计支付的最高支付总额，取整至个位数，不可结转至下一医保年度使用。
第十一条 因年老、疾病、伤残导致失能，生活不能自理、需要长期照护的60周岁以上，经定点护理院按照本市护理院日常生活能力评定标准评定属于重度或中度失能的参保人，在定点护理院住院发生的基本医疗费用，由本市医疗保障基金按照住院有关规定支付。
经市医疗保障行政部门及市卫生健康行政部门报请市人民政府同意后，符合规定的医疗费用可纳入本市医疗保障基金支付范围。
第十二条 符合以下情形之一，参保人可按照规定转院：
（一）属本市首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症，需转往上级或专科医疗机构诊治；
（二）病情严重且本市首诊医疗机构无条件（无设备或技术等）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救，需转往上级或专科医疗机构诊治；
（三）诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的可转往下级或专科医疗机构诊治。
符合转院诊治情形的参保人，先由本市定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，按照规定程序核准登记备案后出具有效转院证明。对于急、危重病例可视病情先行转院，但参保人应于出院结算前补办转院手续。转院至本市定点医疗机构的，转院证明当次有效，有效期30天；转院至市外定点医疗机构的，转院证明有效期为6个月，在有效期内可在转入医疗机构多次就诊并可异地就医直接结算。
第十三条 参保人年度参保险种发生转换的，按照医疗费用结束时上一个月参保险种享受医疗保险待遇。
第十四条 居民医保参保人生育及计划生育的，按照以下规定执行：
（一）因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查定点医疗机构的，应按照规定向医疗保障经办机构申请办理变更手续；
（二）居民医保参保人有以下情形之一的，所发生的生育医疗费用，居民医保基金不予支付：
1.在办理本市产前检查就医确认前发生的门诊产前检查医疗费用；
2.已办理长期异地就医备案的，在非备案地定点医疗机构门诊发生的生育医疗费用；
3.未办理长期异地就医备案的，在非选定的定点医疗机构发生的门诊产前检查医疗费用。
（三）职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇, 按照以下规定执行，并纳入参保人年度最高支付限额：
1.未就业配偶在市内定点医疗机构门诊、住院发生的符合规定的生育医疗费用，待遇标准参照本市城乡居民有关规定执行，未就业配偶产前检查定点医疗机构选定应按照规定向本市医疗保障经办机构申请办理；
2.未就业配偶在市外定点医疗机构门诊发生的符合规定的生育医疗费用，按照本市城乡居民异地就医备案基本医疗保险门诊有关规定执行，并纳入参保人异地门诊共济最高支付限额；
3.未就业配偶在市外定点医疗机构住院发生的符合规定的生育医疗费用，按照本市城乡居民异地就医基本医疗保险住院有关规定执行。
第十五条 符合规定的定点医疗机构门诊留观费用纳入普通门诊和门诊特定病种统筹支付范围。
第十六条 异地长期居住人员及临时外出就医人员发生的基本医疗费用，按照下列规定享受待遇：
（一）异地长期居住人员可通过线上（粤医保和粤省事微信小程序、国家医保服务平台APP、广东政务服务网等）及线下（线下各镇街政务服务中心全市通办）多渠道办理异地就医备案，异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；
（二）异地长期居住人员备案长期有效，参保地可变更或取消的时限原则上为6个月，参保人因工作调动、户籍地或居住地变化等特殊情况且符合以下条件的，可提前变更或取消：
1.以材料方式办理异地就医备案手续的；
2.以个人承诺方式办理异地就医备案手续后已补齐相关备案材料的；
3.以个人承诺方式办理异地就医备案手续，但在备案地未享受医保待遇的。
（三）参保人出院结算前或出院自费结算后补办异地就医备案手续的，从补办的备案开始日期生效，补办前发生的门诊自费医疗费用本市医疗保障基金不予支付。出院结算后补办异地就医备案手续的，按照《办法》第三十七条第（五）项规定的支付比例执行。
（四）异地长期居住或工作人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内确需回本市定点医疗机构住院就医的：以个人承诺方式办理的在补齐相关备案材料前，发生的符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险住院起付标准按照市外就医相关规定执行，支付比例在本市同级定点医疗机构基础上降低20个百分点；相关备案材料齐全的，发生的符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险住院起付标准按照市外就医相关规定执行，支付比例在本市同级定点医疗机构基础上降低10个百分点。以承诺方式办理长期异地就医的补充证明材料并经医疗保障经办机构审核通过后，回本市住院就医，与以材料办理长期异地就医的，享受同等待遇。
第十七条 符合规定的住院、门诊特定病种、普通门诊就医期间的外购药费用按照规定纳入医疗保障范围，报销比例、年度最高支付限额、门诊共济最高支付限额等规定按照外配处方开具医疗机构同等待遇标准执行；国家和省、市有规定的，从其规定。定点医疗机构应向参保人出具相关的外购药说明及用法用量，如外购药物存在医保适应症的，开具外购用药说明的定点医疗机构应注明本次用药是否符合医保适应症。
第十八条 参保人在非本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，支付比例为70%，年度最高支付限额纳入按规定异地就医的普通门诊年度最高支付限额中。
第十九条 参保人应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复参保，不得重复享受待遇：
（一）参保人同一次生育，除已办理生育异地备案外，不得在两个以上生育保险统筹地区同时享受生育医疗费用待遇和生育津贴；
（二）参保人符合享受住院、门诊特定病种、普通门诊统筹待遇的，应先按照有关规定办理直接结算；如参保人未办理直接结算，先使用个人账户支付的，本市医疗保障基金不再支付；
（三）参保人在住院期间发生的门诊医疗费用，本市医疗保障基金原则上不予支付。
第二十条 符合参保条件的新生儿按照规定补缴后，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院、门诊居民医保待遇，新生儿普通门诊报销比例及年度最高支付限额参照门诊共济规定执行，补缴后从出生之日视同已选定门诊就医点，新生儿参保后需按照门诊共济规定选定门诊就医点，符合规定的普通门诊基本医疗费用，由居民医保基金支付。
第二十一条 参保人在定点医疗机构住院，入院当天应凭本人医保码、身份证、社会保障卡等有效身份证明材料办理医疗保险住院登记。因急诊、抢救住院未能在当天办理以上手续的，应在入院3日内补办。
第二十二条 参保人就医购药发生的符合规定的基本医疗费用，按照以下有关规定进行结算：
（一）在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用可凭本人医保码、身份证、社会保障卡等有效身份证明材料及相关就医资料在定点医药机构直接结算；
（二）以下情形发生的符合规定的医疗费用，先由参保人垫付，参保人应在就医自费结算后持必需的资料及时到医疗保障经办机构或返回市内定点医疗机构重新直接结算。医保手工报销时依据当前施行有效的本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录进行核算：
1.在未联网的定点医药机构发生的住院医疗费用；
2.参保人在非定点医疗机构发生的急诊或抢救住院医疗费用；
3.住院期间院外购药、检查、化验、治疗等相关医疗费用；
4.在非本市定点医疗机构门诊急救和抢救产生的医疗费用。
在市外定点医疗机构住院及在备案地定点医疗机构门诊产生的医疗费用可于费用发生后两年内到本市医疗保障经办机构办理医保手工报销。
在市内定点医疗机构住院符合直接结算的医疗费用，因故未能直接结算，可在出院后两年内返回定点医疗机构重新办理直接结算。在市内定点医疗机构住院期间发生符合规定的院外购药、检查、化验、治疗的医疗费用，可于费用发生后两年内返回定点医疗机构或本市医疗保障经办机构办理医保手工报销。
在市内定点医疗机构门诊符合直接结算的医疗费用，因故未能直接结算，或在非本市定点医疗机构门诊急救和抢救产生的医疗费用，可在费用发生后两年内到社区门诊就医点对应的社区卫生服务中心或相应定点医院办理医保手工报销。
在门诊特定病种选定医疗机构就医或凭门诊特定病种选定医疗机构外配处方在具备门诊特定病种服务资质的定点零售药店购药发生的，与其审核确认的门诊特定病种诊治相关的基本医疗费用，因故未能直接结算，可在费用发生后两年内返回医疗保障经办机构办理门诊特定病种费用医保手工报销。
建立个人账户的参保人在定点医药机构因设备故障等原因无法现场划卡结算，可待故障解除后返回该定点医药机构重新划卡结算。
第二十三条 参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由本市医疗保障基金按照国家规定支付。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以凭相关材料向本市医疗保障经办机构申请本市医疗保障基金先行支付。
本市医疗保障基金先行支付后，由医疗保障经办机构负责先行支付待遇后的追偿工作。
第二十四条 定点医疗机构的工作人员应当严格按照医疗保障范围提供基本医疗服务。定点医疗机构和定点零售药店应遵守医疗保障药品和医用耗材有关采购规定，积极参与药品和医用耗材集中采购；应严格执行政府有关医疗服务、药品和医用耗材价格管理规定，严格做好价格公示，按照规定向参保人提供收费明细，配合做好医药价格监测管理工作，及时全面准确提供医药价格监测有关数据信息。
参保人有以下情形之一的，所发生的费用，本市医疗保障基金不予支付，已经支付的，由医疗保障经办机构要求其全额退回本市医疗保障基金，情节严重的，按照国家有关法律法规处理：
（一）不能出示合法有效的身份证明材料就医或拒不签署参保人住院登记信息及有关事项告知等资料；
（二）冒用他人证件、社会保障卡或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料，违规转借本人证件、社会保障卡供他人使用；
（三）违反医疗保险法律、法规的其他行为。
第二十五条 医疗保障行政部门及医疗保障经办机构可查阅定点医药机构的全部诊治资料及财务会计账目资料。
第二十六条 市医疗保障行政部门依据评价结果对定点医药机构及其工作人员给予相应激励或处理。对评价结果不合格或严重违反服务规范的定点医药机构，按照有关管理规定进行处理。
第二十七条 《办法》实施前的住院补充医疗保险历年结余基金并入大额补助基金。
第二十八条 统账结合职工医保参保人选择不建立个人账户且符合《办法》第二十一条规定的，按照统账结合标准享受退休待遇，计发个人账户。
2018年10月前已申请免缴个人账户个人缴费部分的参保人，达到法定退休年龄但未达到规定年限的，按照《办法》的二十二条规定执行。
第二十九条 《办法》实施时，原仅参加职工医保的参保人衔接至单建统筹职工医保；原同时参加职工医保、住院补充医疗保险和个人账户的参保人衔接至参加统账结合职工医保和大额补助；原同时参加职工医保和住院补充医疗保险的参保人衔接至参加统账结合职工医保（不建立个人账户）和大额补助，按照统账结合职工医保参保人享受住院、门诊等医疗保障统筹待遇。
第三十条 大额补助起付标准以本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的0.5%按四舍五入规则取整到个位数确定。
第三十一条 本细则所明确医疗保障经办政务服务事项申办资料，按照国家和省医疗保障经办政务服务事项清单要求执行，市医疗保障经办机构应对照上级要求动态调整。本细则所涉及医疗保障经办政务服务事项有关规程如有变更或国家和省出台新规定的，从其规定。
第三十二条 本细则由市医疗保障部门负责解释。
第三十三条 本细则自2024年1月1日施行，有效期至2028年12月31日。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。
