给孩子买了重疾险，结果孩子当真生病住院、治疗需要理赔时，保险公司却以不符合合同细则理赔条件为由，拒绝赔付。

这个案例中，黄先生买保险踩过的“坑”，您可千万要避开啊！

案情简介

买过重疾险，孩子生病后理赔遭拒赔

2018年2月，黄先生为女儿投保了某保险公司一份保险，包括重大疾病、豁免保险费重大疾病等5个至尊版项目，年缴保费3822.41元，已缴费4期保费合计15289.64元。2019年7月，黄先生女儿因突发高烧、抽搐病症，继而出现肌无力、无法独自站立、行走等症状，前期在广州医院接受治疗，诊断为脑炎。2019至2020年期间，在东莞医院接受脑炎后遗症等康复治疗。

随后，黄先生向保险公司主张合同涉及的脑炎后遗症险种理赔，保险公司却以合同条款约定“指因脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍”，认为患儿情况未达严重程度，不符合理赔条件，建议他携女儿到第三方司法鉴定机构鉴定，视结果处理。

2021年3月，黄先生向东莞市消委会投诉求助。黄先生认为女儿病情已有2家三甲医院的诊疗记录和诊断结果，经治疗病情已得到改善，鉴定已无法还原患病初期症状，不具现实意义，且合同约定细则“永久性功能障碍”，也就是要造成永久性脑损伤才能理赔？太不人道了，而且购买保险时，保险员只大概介绍险种，完全没有提醒实际理赔时需达到合同细节约定的病情。

东莞市消委会了解案情后，立即约谈保险公司，并多次沟通联系，保险公司坚持不符合合同细则理赔条件意见，调解不成功，消委会建议消费者通过法律途径解决争议。

消委会点评

保险公司未尽明确告知提醒注意义务应担责

东莞市消费者委员会点评称，本案中保险单只列明了险种名称、被保险人、保险金额、交费期满日等7项内容，并无特别注意提醒事项。具体理赔涉及的80种重大疾病、范围、限制条件等，全部在长达62页的主合同中，消费者难以清楚知悉。保险公司对明显限制消费者主张理赔权利的条款，未尽明确告知的提醒注意义务，侵害了消费者的知情权和选择权，保险公司理应承担相应的侵权责任。

“吸睛”是保险行业的诟病，尤其是近年公众号或APP、保险直播等网络营销逐渐成为趋势，推销员、网页、直播短视频中大多只提到保险产品的保障范围、分红收益等喙头的一面，理赔的特定情形、除外责任、健康告知、分红收益的不确定等方面却故意忽略。

东莞市消费者委员会提醒广大消费者投保前不要轻信宣传，要根据自身实际需求，理性购买，更要认真阅读保险条款，明确保险责任、除外责任、保险利益等重要内容和细节，防止权益受损。

律师点评

保险公司不能据此主张免除赔偿责任

重大疾病保险是消费者投保的热门险种之一。

广东赋诚律师事务所律师刘箫音点评称，现实中保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保等考虑，会尽可能扩大承保疾病种类；但同时为控制风险，又会通过“疾病释义”，尽可能缩小承保疾病的理赔范围。由此造成保险公司对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间产生巨大差距，引发矛盾纠纷。

根据《民法典》第四百九十六条第二款的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

据此，保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，则应视为免责条款。此时保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。