■横沥镇社卫中心定期进入企业开展各种健康服务活动 横沥供图

“送医上门，既方便又省心！”不久前，半仙山村的朱婆婆由于行动不便，不慎烫伤左下肢，当时未及时就诊造成了伤口感染。其家属得知横沥社卫中心恒泉站有伤口护理，随即联系家庭医生请求上门服务。经过伤口造口专科护士16次上门精心护理，朱婆婆的伤口现已基本痊愈。

为行动不便的老年人送医上门，并提供全流程、全周期的健康管理服务，是横沥镇社卫中心将“医”与“防”切实融合在一起，筑牢基层公共医疗卫生“网底”的重要举措之一。当前，横沥镇社卫中心深入推进基本医疗和基本公卫深度融合、相互促进，形成了“诊前、诊中、诊后”全病程健康管理的工作机制，有效提高基层群众的健康水平与素养，让更多像朱婆婆这样的患者享受到优质的医疗和公卫服务，全力做好群众健康“守门人”。

诊前

做好全人群全生命周期健康管理

面对面为企业员工提供健康咨询，现场开具中医养生处方，并提供了血压、血糖测量和中医理疗服务……不久前在维科新能源、万好食品、高文内衣制品等企业开展的义诊活动，经过“健康副厂长”的耐心指导，企业员工进一步了解自身的健康状况，认识到健康生活方式的重要性，也学会了科学防病，做好自己健康的第一责任人。

在横沥，由健康副厂长领衔的保健团队，对接首批30家规上重点企业。意拉德电子（东莞）有限公司现有员工500人，“企业生产任务较重，员工平时忙于上班，有点头疼脑热也顾不上去医院，他们的健康是我们企业得以长期正常运转的保障。”该公司经理李跃说。

如今，这里的“健康副厂长”、横沥社卫中心全科医生江涛每次下厂前，都会反复沟通，量身定制员工最需要的服务。员工无论是糖尿病筛查、妇幼健康、心理咨询、中医养生理疗，还是家庭医生签约服务，足不出厂就能享受到。

横沥拥有1.7万家工业企业，规上企业5000余家。然而，受限于教育程度、观念认知等因素，很多企业职工对自身健康关注不够，小病挺、大病拖，生活方式、健康观念亟待扭转改善。

“为扭转企业员工的健康管理缺失的情况，横沥镇社卫中心组建了30支‘保健团队’。”横沥镇社卫中心副主任万勇说，“保健团队”由一名全科医生担任“健康副厂长”，配备护士、公卫医生、药剂师等医务人员，定期进入企业开展各种健康服务活动，服务于华庄科技、富利凯医疗用品、万好食品等重点企业，以“一企一团队”“固定动作＋自选动作”的服务模式，打通医企沟通渠道。

“健康副厂长”进企业，相当于为职工配上专属“健康管家”，既能够增强职工的健康意识，又能让职工足不出厂就享受到专业的服务，织密了健康防护网。越来越多的企业员工参加各类健康活动，开始关心、调理自己的身体。“之前对慢性病没概念。现在我知道，一来要让自己少生病；二来生病了不要拖，要抓紧治。”企业员工王晓萌说。

企业员工更懂健康的背后，是横沥镇社卫中心推进医防融合真正落地，探索员工健康筛查、长期监测管理、中医“治未病”新路径的具体做法。“现在通过‘健康副厂长’，这些工作就有了抓手，让我们更直接深入到服务的‘最后一公里’。”万勇表示，“多点实践”的基础上，我们也在探索如何形成长效机制。

在诊前阶段通过健康管理降低疾病的发生率，是维护健康的重要手段之一。事实上，横沥镇社卫中心把全人群健康管理摆在诊前的重要位置，全力构建覆盖全人群“防、治、管、教”一体化的“医疗+预防”健康管理服务模式。真正让“健康管理”的理念深入人心，为推进医防深度融合打下良好的基础。

截至目前，全镇累计建立居民健康档案和电子档案近28万份，家庭医生重点人群签约率为91.45%。针对纳入管理慢性病重点人群，高血压患者提供诊前血压测量服务，糖尿病患者享有免费血糖检测等服务，每名慢病患者享受每季度一次随访评估、每年一次免费体检服务。

诊中

“引进来”“走出去”提升诊疗能力

“专家入驻后，呼吸检查变得规范了，我很安心。”“以前经常要出远门就医，很不方便。把专家请到家门口，我们可以就近享受优质的医疗服务。”……位于横沥镇社卫中心二楼的名中医工作室，时常能听到患者对医疗水平、就医环境的点赞。

“以前看病总想着去大医院，现在把专家请过来，看病也挺准的，花费相对来说也比较低，感觉在这里就能把病看好，心里特别舒服。”家住村尾村的叶和亮感受很深。在全市持续推动医防融合的背景下，百姓在社区卫生机构就能享受三甲医院同质化、规范化的高质量医疗保健服务，托起家门口稳稳的“医”靠。

这一切，源于横沥镇社卫中心以提升医疗服务能力建设为重点，通过深化医疗改革、夯实医疗服务水平、优化医疗服务环境、加强培养引进医疗人才等措施，持续推进卫生强镇建设。如今，“百姓看病不发愁，小病不出大医院”正逐渐成为现实。

群众的就医需求就是医防融合改革的指针。自2023年起，横沥镇社卫中心通过与广东省中医院、东莞市中医院、东莞市中西医结合医院建立名中医工作室分站，15名来自呼吸科、甲状腺、乳腺专科的名中医专家长期轮流坐诊。其次，与东莞市东华医院、横沥医院建立区域医联体，定期邀请东华医院内分泌科、神经内科及心血管内科的3名专家坐诊带教。

我们也清楚地看到，当前医疗人才匮乏的“困局”仍十分突出，医防融合仍处于“医”强“防”弱，更面临医防分裂和预防专业人才流失的困境。为破解这一难题，横沥镇社卫中心通过拓宽引智渠道，全力营造引才聚才“强磁场”，并启动了全科医生“亚专科”培养计划，近三年选派了17名青年骨干医生到浙江大学附属邵逸夫医院、东莞市人民医院等市内外知名医院进修。

在金牌诊室、人才队伍建设基础上，已有16人完成香港金牌家庭医生及护士培训并获得证书，金牌家庭医护人才储备在全市社卫机构系统靠前。其中，田饶步站站长刘波医生以东莞片区第一名的成绩获得了“香港金牌家庭医生”培训的最高奖项——“星耀奖”。随后其得到培训方的认可，被邀请成为香港金牌医生培训的考官，实现了从学员到教员的蜕变。

依托共建名中医工作室、区域医联体建设，有力推动了省、市、镇三级优质医疗资源下沉，不断改善群众看病就医的急难愁盼问题。加之“走出去”提升医生诊疗能力，为诊中阶段积累宝贵临床经验，让慢性病“尽在医患掌控中”。

系列举措下，医务人员临床技能有了较高提升，比如对患者病情诊断准确率和健康状况评估和处置大幅提高；针对慢病患者提供更有针对性的生活方式干预建议，等等。

诊后

建立慢性病自我健康管理新模式

“最近您在按时服药吗？”见到前来就诊的邓女士，横沥镇社卫中心接诊护士打开血压仪，一边为邓女士量血压，一边询问身体状况。“血压还是有点高，我建议您日常多做些运动。”接诊护士为邓女士制订合适的运动计划，鼓励她坚持运动并监测身体状况。之后，邓女士通过合理运动、饮食调整、坚持服药，血压指标得以控制。

强化慢性病管理是做实医防融合的第一步。横沥镇社卫中心探索设立专门慢性病随访和体检工作间，将慢病管理检查项目全部整合到工作间，诊前一站式提供慢性病随访和体检服务，并对随访控制不满意的患者进行跟踪随访，将随访及年检工作落到实处。

以中心站为试点，设置了慢病干预门诊，专门接诊慢病患者，提高服务质量；设置糖尿病健康教育室，针对特殊需求患者开展专科护理义诊，让患者享受更专业、更有针对性的护理服务。

在慢性病专业团队建设方面，横沥镇社卫中心创建“医护+社工+社工助理+护工+义工”多专业服务团队，提供有针对性、多种形式健康干预指导。制定慢病诊后服务记录表，运用护理程序进行延续护理，针对存在问题制定个性化护理计划，定期进行评估，解决患者的护理问题。2023年以来，开展上门胃管及尿管护理、伤口换药、行动不便老年人体检等延续护理服务308次。

不仅提供个性化护理赋能指导和全程跟踪，该中心还组建了10个慢性病（高血压、糖尿病）自我管理小组，目前已覆盖全镇18个村（社区）。自我管理小组根据组员的健康危险因素和具体需求，采用小组讨论、学习、示范与操作练习、小讲座等方式每月开展活动，调动慢病患者主动参与康复，逐步实现自我管理，切实做到“医中有防”“防中有医”。

以实施慢性病一体化管理为基础，在诊后提供个性化延续护理，横沥镇社卫中心多措并举推进慢性病管理与医防融合取得一定成效。目前，辖区规范管理高血压患者任务完成率达到106.50%，糖尿病患者任务完成率达到94.59%。

将疾病防治、及时诊疗、健康教育等工作融合渗透，让越来越多的疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复、少复发……横沥镇社卫中心的医防融合之路，正越走越稳健。